INSCRIPCIÓN
para farmacias

1. País *:

2. Nombre del comercio *:

3. Razón social *:

4. Cédula jurídica *:

REPRESENTANTE LEGAL:

5. Nombre *:

6. Primer apellido *:

7. Segundo apellido:

PERSONA DE CONTACTO PARA EL PROGRAMA:

8. Nombre *:

9. Primer apellido *:

10. Segundo apellido:

11. Email *:

12. Teléfono *:

13. Sitio web :

14. Distribuidor de preferencia *:

15. ¿Está dispuesto a realizar canjes aunque no todas las compras se hayan hecho en su farmacia? *: Sí No

16. ¿Es una cadena? *:

Sí

Número de puntos de venta *:

INFORMACIÓN DE SUCURSALES:

17. Nombre de la sucursal *:

18. Provincia o Región *:

19. Dirección exacta *:

20. Teléfono *:

21. Email: *:

22. Horario *:

23. ¿Tiene servicio express? *:

Sí

24. ¿Tiene servicio de pedido online? *:

Sí

PERSONA DE CONTACTO DE LA SUCURSAL PARA EL PROGRAMA:

25. Nombre *:

26. Primer apellido *:

27. Segundo apellido :

	Nombre de la sucursal	Provincia o Región	Dirección exacta	Teléfono	Email	Horario	Servicio express	Pedido en línea	Nombre de contacto	Primer apellido	Segundo apellido
Sin Datos

He leído y acepto el Reglamento y las Políticas del programa *:
Descargue el reglamento de Servier a tu lado

Sí

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