Programa de Pacientes Servier a tu lado

INSCRIPCION DE PACIENTES

1. País *:

2. Región *:

3. Cantón *:

4. Medicamento *:

5. Dosis recetada *: Dosis recetada: Corresponde a la cantidad de medicamento que debe tomar según la indicación médica.

6. Frecuencia de consumo diaria *: Frecuencia de consumo diaria: Corresponde al número de veces al día que debe tomar el medicamento según lo indicado por su médico.

7. Seleccione su médico *:

7.1. Escriba el nombre de su médico: *:

7.2. Especialidad de su médico *:

8. ¿Es la primera vez que consume este medicamento?: *

Sí
No

	Medicamento	Nombre del Médico

9. ¿Es usted quien compra el medicamento?: *

Sí
No

9.1 ¿Quién compra el medicamento? *:

10. ¿Ha consumido anteriormente otros medicamentos?:

Sí
No

11. ¿Cuenta con Seguro Privado?:

Sí
No

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE. SÓLO SE PERMITEN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS.

12. Nombre: *:

13. Primer apellido: *

14. Segundo apellido:

15. Tipo de ID *:

16. Número de ID *:

17. Género:*

Masculino
Femenino

18. Fecha de Nacimiento (Edad minima 18 años) *:

19. Celular :

20. Teléfono :

21. Correo electrónico *:

22. Método de contacto
(Debe seleccionar dos opciones): *

Email*
Teléfono
Celular

23. ¿Cómo se enteró del programa?: *

24. ¿Quién le ayudó en el proceso de inscripción?: *

25. ¿Desea agregar un cuidador autorizado?: *

Sí
No

DATOS DEL CUIDADOR

i. Nombre *:

ii. Primer apellido *:

iii. Segundo apellido:

iv. Fecha de nacimiento (Edad minima 18 años) *:

v. Parentesco con el paciente *:

vi. Tipo de Identificación:

vii. Número de identificación *:

viii. Email:

ix. Celular *:

x. Teléfono:

xi. Método de Contacto Debe marcar dos opciones

Teléfono

Celular

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