BIENVENIDO
a la sección de inscripción para pacientes
BIENVENIDO
a la sección de inscripción
para pacientes

INSCRIPCIÓN
  para pacientes 

Dosis recetada: Corresponde a la cantidad de medicamento que debe tomar según la indicación médica.
Frecuencia de consumo diaria: Corresponde al número de veces al día que debe tomar el medicamento según lo indicado por su médico.
 




Medicamento Nombre del Médico
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE. SÓLO SE PERMITEN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS.


DATOS DEL CUIDADOR
i. Nombre *:
ii. Primer apellido *:
iii. Segundo apellido:
iv. Fecha de nacimiento (Edad minima 18 años) *:
v. Parentesco con el paciente *:
vi. Tipo de Identificación:
vii. Número de identificación *:
viii. Email:
ix. Celular *:
x. Teléfono:
xi. Método de Contacto Debe marcar dos opciones

Al llenar este formulario autoriza a SERVIER a utilizar su información personal para poder responder su consulta o duda, incluyendo contactarlo por correo electrónico para darle respuesta a su consulta. SERVIER protege todos los datos e información proporcionada acorde a la legislación de cada región o país. ¿Se encuentra usted de acuerdo con las condiciones del presente programa?