Servier a tu lado

1. País*:

2. Región*:

3. Cantón*:

4. Medicamento*:

5. Dosis recetada*: Dosis recetada: Corresponde a la cantidad de medicamento que debe tomar según la indicación médica.

6. Frecuencia de consumo diaria*: Frecuencia de consumo diaria: Corresponde al número de veces al día que debe tomar el medicamento según lo indicado por su médico.

7. Seleccione su médico*:

7.1. Escriba el nombre de su médico:*:

7.2. Especialidad de su médico*:

8. ¿Es la primera vez que consume
este medicamento?:*

Sí

	Medicamento	Nombre del Médico

9. ¿Es usted quien compra
el medicamento?:*

Sí

9.1 ¿Quién compra el medicamento?*:

10. ¿Ha consumido anteriormente
otros medicamentos?:

Sí

11. ¿Cuenta con Seguro Privado?:

Sí

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE. SÓLO SE PERMITEN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS.

12. Nombre:*:

13. Primer apellido:*

14. Segundo apellido:

15. Tipo de ID*:

Cédula

DPI

Pasaporte

16. Número de ID*:

17. Género:*

Masculino

Femenino

18. Fecha de Nacimiento (Edad minima 18 años)*:

19. Celular:

20. Teléfono:

21. Correo electrónico*:

22. Método de contacto
(Debe seleccionar dos opciones):*

Email*
Teléfono
Celular

23. ¿Cómo se enteró del programa?:*

24. ¿Quién le ayudó en el proceso de inscripción?:*

25. ¿Desea agregar un cuidador autorizado?: *

Sí No

DATOS DEL CUIDADOR

i. Nombre *:

ii. Primer apellido *:

iii. Segundo apellido:

iv. Fecha de nacimiento (Edad minima 18 años) *:

v. Parentesco con el paciente *:

vi. Tipo de Identificación:

vii. Número de identificación *:

viii. Email:

ix. Celular *:

x. Teléfono:

xi. Método de Contacto Debe marcar dos opciones

Teléfono

Celular

Al llenar este formulario autoriza a SERVIER a utilizar su información personal para poder responder su consulta o duda, incluyendo contactarlo por correo electrónico para darle respuesta a su consulta. SERVIER protege todos los datos e información proporcionada acorde a la legislación de cada región o país. ¿Se encuentra usted de acuerdo con las condiciones del presente programa?

INSCRIPCIÓN para pacientes

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE. SÓLO SE PERMITEN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS.

INSCRIPCIÓN
para pacientes