REPORTE DE EVENTO ADVERSO

Con el fin de asegurar un adecuado seguimiento de su reporte adverso, le agradecemos nos proporcione los siguientes datos en el formulario y pronto un operador de servicio al cliente se pondrá en contacto con usted.

1. País de residencia: *:
2. Ingrese el número de identificación: *:
3. Ingrese el número de Carnet: *:
4. Nombre completo:
5.Teléfono fijo:
6.Teléfono celular:*:
7. Correo electrónico *:
8. Medicamento *:
9. Detalle de evento adverso *:

Los campos marcados con * son obligatorios.